………………………………………….. …… (kime gönderilicekse o yazılır.)
Müşteki: (Ad Soyad) (Adres)
Sanık: (Ad Soyad) (Adres)
Suç Tarihi: (Tarih)
Olaylar:
1. ………………………………………….. ………………………………………….. …………………
………………………………………….. ………………………………………….. …………………….
2. ………………………………………….. ………………………………………….. …………………
………………………………………….. ………………………………………….. …………………….
3. Sanığın eylemi suç teşkil ettiğinden gerekli kovuşturmanın yapılarak sanığın cezalandırılması için Savcılığınıza müracaat zorunluluğu doğmuştur.
Sonuç ve İstem: Sanık hakkında gerekli kovuşturmanın yapılarak cezalandırılması için kamu davası açılmasına karar verilmesini arz ve talep ederim.
Saygılarımla
(Tarih)
Şikâyetçi: (Ad Soyad)
(İmza)
